Comment l'arthrose du genou est-elle diagnostiquée et traitée?

L'arthrose de l'articulation du genou est également appelée gonarthrose ou arthrose déformante. La maladie peut avoir de graves conséquences, y compris un handicap. Aux premiers signes d'arthrose du genou, vous devriez consulter un médecin pour le diagnostic et le traitement. La thérapie doit être effectuée dans le strict respect des conditions et autres prescriptions.

Caractéristiques générales de la maladie

La gonarthrose est une lésion progressive du cartilage qui recouvre la surface articulaire. À la suite de tels changements, la fonctionnalité de l'articulation est affectée et la douleur apparaît.

L'arthrose déformante est chronique. Dans la plupart des cas, la maladie progresse lentement, mais certains facteurs peuvent accélérer sa progression. Cela se réfère principalement aux caractéristiques individuelles du corps, à l'activité et à l'activité physique du patient, aux pathologies concomitantes.

Deux concepts sont souvent confondus: l'arthrite et l'arthrose. Ces pathologies sont similaires dans certaines caractéristiques, mais diffèrent par la nature du cours. Seul un spécialiste peut poser un diagnostic précis et prescrire le traitement approprié.

Avec l'arthrose du genou, les mécanismes de nutrition du cartilage sont modifiés, donc sa fonction est progressivement modifiée. Parmi l'arthrose de diverses localisations, la pathologie de l'articulation du genou survient chez un patient sur trois.

Causes de l'arthrose primaire de l'articulation du genou

C'est la forme la plus courante de la maladie. Les femmes âgées risquent de développer une pathologie primaire, notamment en présence de surpoids: obésité de 2 ou 3 degrés.

Il existe une opinion selon laquelle l'arthrose primitive du genou est associée à l'espérance de vie moyenne. Par rapport aux siècles passés, il a considérablement augmenté et les articulations s'usent simplement avec le temps.

La gonarthrose associée au vieillissement naturel est considérée comme normale. Si le cartilage articulaire est détruit plus tôt ou si ce processus est trop intense, cette condition est considérée comme pathologique.

Causes de l'arthrose secondaire de l'articulation du genou

L'arthrose secondaire du genou peut être déclenchée par les facteurs suivants:

• prédisposition génétique, à condition qu'elle puisse être clairement tracée;
fracture de la jambe
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• luxation de l'articulation du genou;
• lésion du ménisque;
• Dysplasie congénitale de l'articulation du genou;
• activité physique extrême (typique des athlètes);
• charges statiques constantes;
rhumatisme
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• polyarthrite rhumatoïde (à ne pas confondre avec les rhumatismes);
• spondylarthrite ankylosante;
• déformation congénitale des membres inférieurs - valgus ou varus;
• raccourcissement congénital d'un membre;
syndrome métabolique
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• drop;
• acromégalie;
l'ostéomyélite
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• chondrocalcinose;
• pathologies associées à l'échange de matériel;
• hypermobilité articulaire: l'appareil ligamentaire est intrinsèquement faible;
hémochromatose
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• diabète sucré;
• pathologie du système endocrinien.

Il existe de nombreuses causes possibles de déformation de l'arthrose, c'est pourquoi cette condition est appelée polyétiologique. Souvent, il n'est pas possible d'identifier la cause exacte de la maladie, de sorte qu'un diagnostic de gonarthrose primaire (idiopathique) est posé.

Symptômes de la gonarthrose

En plus de la douleur (le symptôme principal), la pathologie peut être accompagnée des symptômes suivants:

• Crunch et cliquez.Ces symptômes apparaissent souvent lors des mouvements et sont souvent ignorés par les patients. Une fissure dans le genou peut signifier que des sillons, des ostéophytes, des ulcérations sont apparus sur les surfaces articulaires.
• Mouvements restreints.Ce symptôme est très important lors du diagnostic, car il permet de différencier la gonarthrose des autres pathologies qui affectent le système musculo-squelettique. Les mouvements sont généralement raides le matin. Lorsqu'une personne commence à marcher, ce symptôme disparaît en une demi-heure. Si la raideur persiste pendant une heure ou plus, cela peut indiquer un processus inflammatoire ou une autre pathologie.
• Amplitude de mouvement réduite.Ce symptôme implique que le patient ne peut pas plier complètement le genou. Cela est dû au syndrome douloureux, adoucissant l'intensité avec laquelle une personne essaie de moins bouger sa jambe. Au fil du temps, cela conduit à un raccourcissement des ligaments, appelé contractures.
• Carte coincée.La gonarthrose peut provoquer le verrouillage de l'articulation dans une certaine position et il est impossible de la bouger en raison d'une douleur intense. Cela se produit généralement en raison de modifications des surfaces articulaires, lorsque les ligaments internes du genou sont tirés, qui dépassent des glandes pinéales. Dans ce cas, seul le déplacement inversé du ligament peut aider. Moins fréquemment, la cause du bourrage articulaire est l'entrée d'un corps étranger dans l'espace articulaire. La source du problème peut être une partie du ménisque ou un fragment d'un ostéophyte.

Classification des maladies

Chacune des étapes a des caractéristiques spécifiques:

1. La première étapeest initiale, elle est aussi appelée facile. Les premiers signes de pathologie sont considérés comme son début et le passage à l'étape suivante est caractérisé par l'apparition de déformations osseuses. Ils peuvent être détectés par examen visuel ou par rayons X. Au premier stade de la maladie, l'accumulation de liquide dans l'articulation commence; Ce phénomène s'appelle la synovite. C'est lui qui provoque la douleur, qui jusqu'à présent n'apparaît qu'en se déplaçant. Son intensité peut varier.
2. Au deuxième stade (modéré)de l'arthrose du genou, les changements pathologiques sont visibles même visuellement. Ils se manifestent par une augmentation de la taille du genou, sa déformation. Sur les rayons X, vous pouvez voir que le tissu osseux aux bords de l'articulation s'est développé et que l'espace articulaire s'est rétréci. C'est à ce stade que le syndrome douloureux se manifeste par la moindre charge, et en marchant ou en s'accroupissant, le genou commence à grincer.
3. Stade trois (sévère)de l'arthrose déformante est diagnostiqué lorsqu'il n'y a pratiquement pas de tissu cartilagineux dans l'articulation. Si la pathologie est difficile, les os peuvent se développer ensemble, ce qui entraînera une immobilité complète du membre affecté.

Le stade exact de l'arthrose du genou est déterminé par un spécialiste. Dans ce cas, vous devez vous concentrer non pas sur les symptômes de la maladie, mais sur les radiographies reçues. La pathologie ne suit pas toujours le modèle standard.

Diagnostic

Seuls les diagnostics instrumentaux aideront à déterminer l'arthrose déformante:

radiographie

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échographie
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Tomographie
• : imagerie par résonance magnétique ou informatisée;
arthroscopie
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thermographie
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• scintigraphie.

Une radiographie suffit souvent pour détecter l'arthrose du genou. Cela se fait en deux projections. Si un seul genou est touché, une image du membre sain est toujours prise pour comparer les résultats.

De quels médecins devrais-je demander de l'aide?

En cas d'arthrose déformante, différents spécialistes peuvent intervenir. Dans une clinique conventionnelle, ils consultent généralement un chirurgien.

L'arthrologue, le rhumatologue, l'orthopédiste traitent généralement les problèmes de gonarthrose. De plus, la participation d'un chiropraticien, arthroscopiste peut être requise. Un physiothérapeute, un instructeur de physiothérapie, un massothérapeute qualifié dans le domaine est généralement impliqué dans le processus de traitement.

Traitement de l'arthrose du genou

Le traitement de l'arthrose de l'articulation du genou prend beaucoup de temps. Dans la plupart des cas, un traitement ambulatoire est suffisant. Cela implique toute une gamme de mesures. Le traitement repose sur la pharmacothérapie, la physiothérapie et des exercices de physiothérapie. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire. Avec la gonarthrose, il est également permis d'utiliser des recettes folkloriques, mais elles doivent être associées à la médecine traditionnelle.

Traitement médicamenteux

L'utilisation de divers médicaments est la principale composante du traitement de la gonarthrose. Avec une telle maladie, une approche intégrée est nécessaire, ce qui implique la possibilité d'utiliser les médicaments suivants:

• Préparations anti-inflammatoires non stéroïdiennes du groupe.Ces médicaments sont produits sous diverses formes, mais pour l'arthrose, les comprimés pour administration orale, les solutions pour injections, les agents à usage externe sous forme de crèmes, de pommades et de gels sont préférés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens combattent non seulement l'inflammation, mais réduisent également la douleur.
• Corticostéroïdes.Ces médicaments sont souvent utilisés lorsque la maladie est grave ou lorsque les médicaments du groupe anti-inflammatoire non stéroïdien sont inefficaces. Ils sont généralement utilisés sous forme d'injections, injectant le médicament dans la capsule articulaire. Les corticostéroïdes sont utilisés comme traitement symptomatique pour éliminer l'inflammation et la douleur intense.
• Analgésiques.Lors de la prescription de tels médicaments, la gravité du syndrome douloureux est prise en compte. Si le syndrome douloureux est de forte intensité, ils se tournent vers des opioïdes puissants.
• Chondroprotecteurs.Grâce à ces médicaments, le tissu cartilagineux est saturé de nutriments qui stimulent la croissance cellulaire. L'effet des chondroprotecteurs se manifeste depuis longtemps, ils sont donc utilisés pour de longs traitements thérapeutiques. Ces médicaments conviennent à une pathologie de 1 ou 2 degrés.
• Antispasmodiques et relaxants musculaires.Ces médicaments sont nécessaires lorsque la pathologie s'accompagne de spasmes musculaires.
• Médicaments vasodilatateurs.Ces médicaments améliorent la circulation sanguine et soulagent les spasmes des petits vaisseaux. Une combinaison de vasodilatateurs et de médicaments chondroprotecteurs est efficace, car le tissu cartilagineux dans ce cas est mieux saturé en nutriments.
• Onguents chauffantspour améliorer la circulation sanguine. Ces fonds sont appropriés en l'absence de synovite.

Les médicaments sont prescrits par un médecin. Lui seul peut déterminer quels médicaments sont nécessaires dans chaque cas spécifique, selon quel schéma ils doivent être pris et quelle devrait être la durée du cours thérapeutique pour chaque médicament prescrit.

Physiothérapie

Avec l'arthrose déformante, diverses méthodes physiothérapeutiques sont activement utilisées. Ils sont utilisés à diverses fins: réduire la douleur, soulager l'inflammation, activer l'approvisionnement en sang et accélérer la récupération.

Les méthodes de physiothérapie suivantes sont efficaces pour l'arthrose du genou:

• Phonophorèse.Cette technique est une thérapie par ultrasons associée aux effets des médicaments. En raison des vibrations à haute fréquence, les tissus de l'articulation du genou se réchauffent, ce qui garantit une pénétration plus profonde des substances médicinales.
• Thérapie par ondes de choc.La procédure utilise un dispositif spécial qui génère des ondes acoustiques radiales. Sous son action, l'apport sanguin dans la région périarticulaire est activé, ce qui stimule la restauration des structures cartilagineuses et osseuses.
• Traitement à l'ozone.Cette procédure implique l'utilisation d'oxygène actif. Fournit des effets analgésiques et anti-inflammatoires sur les tissus.
• Électrostimulation.Cette technique est souvent utilisée lors de la rééducation, ainsi qu'en présence de contre-indications à l'exercice. Sous l'influence d'impulsions électriques, il augmente le tonus musculaire et améliore la circulation sanguine.
• Diathermie.Cette technique fait référence à l'électrothérapie et implique l'utilisation de courants à haute fréquence et à haute résistance pour un chauffage en profondeur.
• Cryothérapie.Cette technique est également appelée traitement par le froid. La zone cutanée affectée est exposée à une température basse pendant une courte période. Cette méthode rétablit les processus métaboliques, augmente la circulation sanguine, réduit la gravité de l'inflammation, élimine le syndrome douloureux, soulage les spasmes musculaires.
• Hirudothérapie.Cette technique est considérée comme une alternative. Les sangsues sont placées autour de l'articulation touchée. La procédure procure un bon soulagement de la douleur, soulage les gonflements et stimule la régénération.
• Thérapie au laser.Cette technique est généralement utilisée à un stade précoce de la pathologie. Fournit des effets anti-inflammatoires, analgésiques et stimulants.
• Thérapie par plasma.Cette procédure est également appelée plasmolifting articulaire. Il s'agit d'injections intra-articulaires. Pour eux, le plasma sanguin du patient est utilisé, qui est saturé de plaquettes. Cette procédure soulage l'inflammation, favorise la régénération du tissu cartilagineux.
• Bains de guérison: térébenthine, radon, sulfure d'hydrogène.
• Acupuncture.Cette procédure est généralement utilisée dans les premiers stades de la pathologie. Cette technique soulage le gonflement, élimine la douleur et vous permet de restaurer la mobilité articulaire.

thérapie par l'exercice

La physiothérapie est nécessaire pour l'arthrose du genou. Les différents exercices doivent être encadrés par un professionnel qualifié. L'objectif principal de la thérapie par l'exercice est de restaurer la mobilité articulaire et d'atteindre une certaine amplitude de mouvement. Vous devez également augmenter la force musculaire et l'endurance.

La thérapie par l'exercice n'est pas utilisée pendant les périodes d'exacerbation de la maladie. À ce moment, l'articulation a besoin de repos et d'un soulagement maximal. L'activité locomotrice est autorisée lorsque l'inflammation et la douleur sont soulagées, à partir de ce moment au moins 5 jours doivent s'écouler.

Le programme de thérapie par l'exercice doit être développé individuellement pour chaque patient. Il est nécessaire de prendre en compte les particularités de l'évolution de la maladie, le degré de gravité, les caractéristiques individuelles du patient.

Gymnastique

À la maison, un patient souffrant d'arthrose du genou peut faire quelques exercices de façon autonome. Vous devez le faire par étapes: vous devez d'abord vous échauffer, puis faire des exercices de musculation et terminer par des étirements.

Le chauffage est effectué comme suit:

• Écartez vos pieds à la largeur des épaules et abaissez vos bras le long de votre corps ou appuyez-vous contre le dossier d'une chaise. Montez lentement sur vos orteils, en vous arrêtant au point extrême pendant 3 secondes, puis transférez doucement le poids sur vos talons, en soulevant vos orteils aussi haut que possible. Faites 10 répétitions sans faire de mouvements brusques.
• La position de départ reste la même. Il faut relever la jambe pliée au genou jusqu'au niveau de la taille puis la baisser. Faites 15 répétitions en alternance sur chaque jambe. Les mouvements doivent être lents et fluides.
• Allongez-vous sur le dos, soulevez vos genoux pliés et simulez la rotation des pédales de vélo. Il faut une demi-minute pour effectuer des mouvements de rotation dans un sens puis dans l'autre. Bouge lentement.
• Écartez vos pieds à la largeur des épaules, redressez votre dos et pliez les coudes. Simulez la course sur place, en alternant le poids d'une jambe à l'autre. Les mouvements doivent être effectués sur les orteils, pas en s'appuyant sur les talons. Faites l'exercice pendant environ 5 minutes.

Chirurgie

Une arthrose déformante peut nécessiter un traitement chirurgical. Ils ont recours aux options suivantes:

• Ponction.Cette procédure est peu invasive. Il est utilisé non seulement pour étudier le liquide intra-articulaire, mais aussi pour éliminer son excès. À la suite de telles manipulations, l'inflammation est réduite et la mobilité articulaire est rétablie, mais parfois seulement partiellement.
• Arthroscopie.Cette procédure peut être effectuée comme une opération distincte ou être l'une de ses étapes. Cette technique est endoscopique et ne nécessite pas de dissection de la cavité articulaire. Des instruments spéciaux minces et flexibles sont utilisés pour l'opération, et toute manipulation est contrôlée par une micro caméra vidéo. Si l'arthroscopie est utilisée comme une opération distincte, au cours de l'arthroscopie, les surfaces articulaires sont nettoyées des fragments du tissu cartilagineux affecté.
• Ostéotomie périarticulaire.Ce type de chirurgie est assez traumatisant. Il est utilisé pour redistribuer la charge sur le genou, de sorte que le syndrome douloureux diminue et que l'articulation devient plus mobile. Au cours de l'opération, l'os, impliqué dans la formation de l'articulation du genou, est coupé puis fixé dans une position différente. Cette intervention chirurgicale est appropriée pour l'arthrose déformante de grade 1 ou 2.
• Endoprothèse.Cette opération est utilisée lorsque le troisième degré d'arthrose du genou est diagnostiqué. Pendant la chirurgie, l'articulation du genou est remplacée par une construction biocompatible. Il est nécessaire de restaurer l'amplitude de mouvement précédente et la qualité de vie normale du patient. La pose d'un stent est une opération assez compliquée et nécessite donc une longue période de rééducation.

Régime alimentaire et recommandations générales

Bien que la pathologie affecte l'articulation du genou, son traitement implique l'adhésion au régime. Il doit adhérer aux principes suivants:

• Si nécessaire, réglez le poids corporel. L'IMC ne doit pas être supérieur à 20. La perte de poids doit être progressive: 2-3 kg par mois.
• Réduisez les glucides et les graisses animales.
• La plupart des graisses que vous consommez doivent être d'origine végétale.
• Vous devriez manger du poisson au moins 1 à 2 fois par semaine.
• Vous devriez manger peu. La portion doit être petite, mais il doit y avoir entre 5 et 6 repas par jour.
• Terminez chaque repas avec un légume ou un fruit.
• Pour cuisiner, vous devez choisir de cuisiner, y compris la cuisson à la vapeur, le ragoût et la cuisson au four.
• Respectez le régime de consommation. En moyenne, une personne a besoin de 2 litres de liquide par jour et, pour la plupart, il doit s'agir d'eau propre non gazeuse.
• Buvez de l'eau avant de manger. Un verre suffit une demi-heure avant les repas.
• Réduisez votre consommation de sel.
• Évitez l'alcool, les boissons gazeuses et sucrées.
• Le bœuf, le porc, les produits semi-finis, les piments forts, le chou blanc, les fruits aigres doivent être exclus de l'alimentation.
• Il est utile de manger de la viande en gelée, de la gelée en gelée, du fromage, du fromage cottage, du poulet, des légumineuses.

Médecine traditionnelle

Dans le traitement de l'arthrose déformante, des méthodes non conventionnelles sont également appropriées. Dans ce cas, il est conseillé de consulter un spécialiste, car même l'utilisation de remèdes naturels a des contre-indications.

Utilisez efficacement les recettes populaires suivantes:

• Lubrifiez le dos de la feuille de bardane avec du miel, appliquez sur la zone touchée, fixez avec de la cellophane et isolez. Gardez la compresse jusqu'à 4 heures.
• Vous pouvez utiliser une feuille de chou au lieu de la bardane. Vous pouvez le pétrir avec vos mains ou le pousser à divers endroits. Le miel est facultatif.
• Pour un usage interne, vous pouvez utiliser une teinture de racine de bardane. Les matières premières doivent être finement hachées, cuites à la vapeur avec de l'eau bouillante et insister. Boire une cuillère à soupe 5 fois par jour.
• Rincez les pousses de pommes de terre, placez-les dans un récipient en verre et couvrez-les d'alcool à friction. Laisser reposer dans l'obscurité pendant 3 semaines, filtrer et utiliser trois fois par jour pour frotter les zones touchées.
• Chauffer le miel dans un bain-marie à l'état liquide et frotter le genou affecté en le massant. Couvrir la zone traitée avec de la gaze ou un bandage et isoler. La procédure est répétée tous les jours pendant une semaine et demie.
• Cuire à la vapeur 5 c. l. flocons d'avoine et cuire 5 à 8 minutes à feu doux. Enveloppez le mélange refroidi dans un chiffon naturel, appliquez sur la zone touchée et fixez avec du polyéthylène. Préparez un nouveau mélange à chaque fois.
• Mélanger également l'iode avec du miel et de la glycérine, laisser agir 3 heures. Trempez une boule de coton dans la composition obtenue et traitez le genou et la zone adjacente avec des mouvements de bas en haut.
• Hachez une tête d'ail et ajoutez un verre d'huile végétale. Insister une semaine dans l'obscurité, filtrer et appliquer sur les zones touchées avant d'aller se coucher.
• Moudre de la craie blanche de l'école et la mélanger avec du yogourt ou de la crème sure pour faire une bouillie épaisse. Enveloppez-le dans un tissu naturel et faites une compresse pendant 2, 5 heures, en l'isolant avec du polyéthylène. Répétez la procédure tous les jours.
• Faire bouillir deux gros oignons avec la pelure dans un litre d'eau distillée, filtrer. Buvez l'infusion obtenue trois fois par jour avant les repas.

Le traitement de l'arthrose du genou ne doit pas être limité à la médecine traditionnelle. Cette maladie nécessite une approche intégrée, qui comprend nécessairement la pharmacothérapie et l'exercice.

Pronostic, complications possibles

Le pronostic général de l'arthrose déformante est défavorable en raison du caractère progressif de la maladie. Le processus de dégradation des tissus et de déformation articulaire ne peut pas être inversé, mais il peut être arrêté ou ralenti de manière significative.

Les facteurs suivants influencent le pronostic de l'arthrose du genou:

• Âge du patient.Plus vous êtes jeune, moins le pronostic est favorable. Le processus pathologique se développe progressivement. Par conséquent, avec des lésions articulaires chez les jeunes, la maladie peut atteindre le dernier stade de la vieillesse et entraîner diverses complications.
• Type d'arthrose.En pathologie primaire, seule l'articulation est touchée et la maladie évolue généralement lentement. Avec une maladie secondaire, il existe d'autres troubles qui peuvent accélérer ce processus ou entraîner des complications.
• Conformité aux ordres du médecin.Il s'agit de prendre les médicaments nécessaires, de subir des procédures de physiothérapie, de thérapie par l'exercice, d'assurer la décharge de l'articulation. Il est également important d'observer la durée du traitement médicamenteux, car la plupart des médicaments doivent être pris régulièrement dans certains cours.
• Masse corporelle.Si le patient est lourd, les articulations subissent un stress accru, ce qui affecte négativement l'évolution de la maladie.
• Profession.Ce facteur est très important pour le pronostic de la maladie. Les sportifs professionnels, les personnes soumises à un stress régulier ou constamment debout souffrent toujours plus. Le travail sédentaire, lorsque l'articulation est dans la même position pendant une longue période, peut également affecter négativement l'évolution de la maladie.

L'arthrose déformante progresse lentement, mais sans traitement approprié, elle peut entraîner un certain nombre de complications:

• Déformation articulaire.Cela se produit au stade avancé de la maladie. La jambe peut être pliée à un angle non naturel, ce qui n'est pas seulement esthétiquement désagréable, mais peut également entraîner une perte complète de la fonctionnalité articulaire.
• Infection.Un microtraumatisme, par exemple une fissure dans le tissu cartilagineux, peut provoquer une telle complication. L'agent pathogène peut pénétrer dans l'articulation avec le courant ou la lymphe à partir du foyer de l'infection. Intervention chirurgicale: arthroscopie, ponction diagnostique peuvent également être à l'origine d'une infection. L'introduction d'infections dans l'articulation peut entraîner une nécrose aseptique.
• Luxation, fracture.De telles complications se produisent dans le contexte d'une violation de la fonctionnalité de l'articulation du genou, dans laquelle la charge n'est pas correctement répartie et un excès peut entraîner des blessures.
• Ankylose.Dans ce cas, les os sur le site de l'articulation manquante se développent ensemble. C'est l'un des troubles les plus graves, car en raison de la fixation de la jambe inférieure dans une position, la fonction motrice est perdue.

Dans la plupart des cas, les complications surviennent à cause du patient, qui a négligé sa maladie ou ignoré les ordres du médecin.

Prévention

Pour éviter l'arthrose du genou, certaines mesures préventives doivent être prises:

• maintenir un poids corporel normal;
• éviter les charges lourdes et les fortes pressions sur les genoux;
• assurer une activité physique régulière et suffisante;
• éviter les blessures articulaires;
• si une blessure est reçue, un traitement rapide, compétent et complet est nécessaire;
• Renforce les muscles périarticulaires.

Les mesures de prévention secondaires doivent également être mises en évidence. Ils sont nécessaires lorsque la gonarthrose a déjà été diagnostiquée et qu'il est nécessaire de ralentir son développement. Dans ce cas, vous devez effectuer les actions suivantes:

• recourir à un cours de chondroprotecteurs tous les six mois ou un an;
• traiter l'arthrite de manière opportune, rapide et efficace.

L'arthrose de l'articulation du genou est une pathologie grave qui a un mauvais pronostic et peut entraîner une série de complications. Il est nécessaire de commencer le traitement le plus tôt possible pour ralentir le processus pathologique. La thérapie doit être globale, certaines techniques doivent faire partie du mode de vie: régime, exercice, prise de certains médicaments.